1
00:00:00,050 --> 00:00:01,010
- Hoi.

2
00:00:01,020 --> 00:00:03,030
Ik ben William Lidwell, en dit is

3
00:00:03,040 --> 00:00:05,050
Universele ontwerpprincipes.

4
00:00:05,060 --> 00:00:11,040
In deze film de oorzaak van het gebrek aan een nagel.

5
00:00:11,050 --> 00:00:14,010
Bij gebrek aan een spijker ging een schoen verloren.

6
00:00:14,020 --> 00:00:17,000
Bij gebrek aan de schoen ging een paard verloren.

7
00:00:17,010 --> 00:00:19,060
Bij gebrek aan een paard ging een ridder verloren.

8
00:00:19,070 --> 00:00:22,990
Bij gebrek aan de ridder werd een veldslag verloren.

9
00:00:23,000 --> 00:00:27,010
Door gebrek aan strijd ging een koninkrijk verloren, en zo

10
00:00:27,020 --> 00:00:29,070
bij gebrek aan een spijker.

11
00:00:29,080 --> 00:00:31,050
Dit spreekwoord, dat tenminste dateert uit

12
00:00:31,060 --> 00:00:34,990
de 14e eeuw, is hiervan een voorbeeld

13
00:00:35,000 --> 00:00:38,010
uitdaging van ontwerpen, dat wil zeggen ontwikkelen

14
00:00:38,020 --> 00:00:41,070
een diep begrip van problemen.

15
00:00:41,080 --> 00:00:44,060
De verleiding, in feite de menselijke neiging,

16
00:00:44,070 --> 00:00:47,000
is te veronderstellen dat problemen enkelvoudige,

17
00:00:47,010 --> 00:00:49,990
proximale oorzaken, de oorzaak onmiddellijk

18
00:00:50,000 --> 00:00:51,060
voorafgaand aan het probleem.

19
00:00:51,070 --> 00:00:53,070
Het koninkrijk ging verloren vanwege de strijd

20
00:00:53,080 --> 00:00:55,080
was verloren, en dat is alles.

21
00:00:55,090 --> 00:00:57,050
Dat is hoe nieuws doorgaans wordt gerapporteerd,

22
00:00:57,060 --> 00:00:59,990
hoe geschiedenis doorgaans wordt geschreven, en hoe

23
00:01:00,000 --> 00:01:02,080
Er worden doorgaans cursussen gegeven, maar dit

24
00:01:02,090 --> 00:01:05,990
is in werkelijkheid zelden het geval.

25
00:01:06,000 --> 00:01:10,000
Het koninkrijk ging verloren vanwege een gebrek aan spijkers.

26
00:01:10,010 --> 00:01:12,030
Dat is de diepere waarheid in het spreekwoord:

27
00:01:12,040 --> 00:01:13,080
de oorzaak.

28
00:01:13,090 --> 00:01:17,000
Maar zelfs dit is natuurlijk te simpel.

29
00:01:17,010 --> 00:01:19,010
Was er een tekort aan ijzer dat leidde tot

30
00:01:19,020 --> 00:01:20,070
het tekort aan nagels?

31
00:01:20,080 --> 00:01:22,070
Misschien was het tekort te wijten aan slecht

32
00:01:22,080 --> 00:01:24,060
voorraadbeheer, of misschien,

33
00:01:24,070 --> 00:01:27,060
een incompetente leerling.

34
00:01:27,070 --> 00:01:29,080
Al deze factoren en meer zouden dat kunnen hebben gedaan

35
00:01:29,090 --> 00:01:32,050
speelde een rol bij het verlies van het koninkrijk.

36
00:01:32,060 --> 00:01:35,080
De uitdaging is dus om de causaliteit te begrijpen

37
00:01:35,090 --> 00:01:38,990
keten die tot het waargenomen probleem heeft geleid,

38
00:01:39,000 --> 00:01:41,060
identificeren van de belangrijkste schakels in die keten en hoe

39
00:01:41,070 --> 00:01:44,010
ze hebben betrekking op elkaar en richten zich vervolgens

40
00:01:44,020 --> 00:01:46,080
gebieden waar we de meeste invloed hebben

41
00:01:46,090 --> 00:01:49,050
om een aanzienlijke impact te maken.

42
00:01:49,060 --> 00:01:52,030
Het doel van deze lezing is om u een hulpmiddel te geven

43
00:01:52,040 --> 00:01:55,030
Ontdek hoe je de juiste vraag kunt stellen

44
00:01:55,040 --> 00:01:57,990
problemen diep begrijpen.

45
00:01:58,000 --> 00:02:02,070
Dat hulpmiddel heet Root Cause Analysis.

46
00:02:02,080 --> 00:02:04,040
Root Cause Analysis is een manier om inzicht te krijgen

47
00:02:04,050 --> 00:02:07,060
problemen in termen van hun oorzaken, met de

48
00:02:07,070 --> 00:02:10,000
doel om de eerste gebeurtenis te vinden die de oorzaak heeft veroorzaakt

49
00:02:10,010 --> 00:02:11,080
al het andere.

50
00:02:11,090 --> 00:02:15,000
Het idee is dat alles achter de oorzaak aan gaat

51
00:02:15,010 --> 00:02:18,080
een symptoom of een nawerking is, en behandelen

52
00:02:18,090 --> 00:02:23,040
symptomen zullen de ziekte niet genezen.

53
00:02:23,050 --> 00:02:26,040
Dus, wat is een grondoorzaak?

54
00:02:26,050 --> 00:02:29,000
Een hoofdoorzaak wordt gedefinieerd als de belangrijkste initiator

55
00:02:29,010 --> 00:02:32,020
oorzaak in een opeenvolging van gebeurtenissen die leidt tot

56
00:02:32,030 --> 00:02:33,990
een probleemgebeurtenis.

57
00:02:34,000 --> 00:02:36,050
De meeste problemen, vooral moeilijke problemen,

58
00:02:36,060 --> 00:02:40,050
meerdere oorzaken hebben, en hun directe oorzaken

59
00:02:40,060 --> 00:02:43,080
zijn zelden de grondoorzaken ervan.

60
00:02:43,090 --> 00:02:45,060
Nu zijn er een heleboel verschillende manieren om dit te doen

61
00:02:45,070 --> 00:02:47,040
analyse van de hoofdoorzaak.

62
00:02:47,050 --> 00:02:49,050
We gaan ons concentreren op een techniek genaamd

63
00:02:49,060 --> 00:02:53,040
‘De vijf waaroms’, dat wil zeggen: de vraag waarom een gebeurtenis plaatsvindt

64
00:02:53,050 --> 00:02:56,990
opgetreden, vijf oorzaken diep, plus of min.

65
00:02:57,000 --> 00:02:59,060
Deze techniek werd in de jaren dertig ontwikkeld door

66
00:02:59,070 --> 00:03:02,990
Sakichi Toyoda, de veelgeprezen uitvinder en oprichter

67
00:03:03,000 --> 00:03:05,080
van Toyota Industries Corporation, die dat wel zou doen

68
00:03:05,090 --> 00:03:08,990
later Toyota Motor Corporation worden.

69
00:03:09,000 --> 00:03:11,050
De Vijf Waaroms blijven een belangrijk onderdeel van het oplossen van problemen

70
00:03:11,060 --> 00:03:15,000
training voor Toyota-werknemers tot op de dag van vandaag,

71
00:03:15,010 --> 00:03:18,010
om nog maar te zwijgen van ontwerpers, ingenieurs en managers

72
00:03:18,020 --> 00:03:21,010
over de hele wereld.

73
00:03:21,020 --> 00:03:23,030
Een voorbeeld van hoe het werkt.

74
00:03:23,040 --> 00:03:25,990
Waarom heeft de lasser zichzelf verbrand?

75
00:03:26,000 --> 00:03:28,020
Ze droeg geen beschermende kleding.

76
00:03:28,030 --> 00:03:31,010
Waarom droeg ze geen beschermende kleding?

77
00:03:31,020 --> 00:03:32,040
Het was warm in de kamer.

78
00:03:32,050 --> 00:03:34,050
Waarom was het zo heet?

79
00:03:34,060 --> 00:03:36,080
De airconditioner was kapot.

80
00:03:36,090 --> 00:03:39,020
De hoofdoorzaak van het ongeval was A

81
00:03:39,030 --> 00:03:40,080
kapotte airco.

82
00:03:40,090 --> 00:03:43,010
Dit wil niet zeggen dat je anderen niet aanspreekt

83
00:03:43,020 --> 00:03:45,030
problemen in een causale keten.

84
00:03:45,040 --> 00:03:47,050
Misschien had de lasser bijvoorbeeld beter nodig

85
00:03:47,060 --> 00:03:49,000
veiligheidsopleiding.

86
00:03:49,010 --> 00:03:51,040
Maar je concentreert je op de oorzaak: het oplossen ervan

87
00:03:51,050 --> 00:03:53,060
de kapotte airconditioner.

88
00:03:53,070 --> 00:03:55,040
Nog een voorbeeld.

89
00:03:55,050 --> 00:03:57,990
Tijdens een bezoek aan een van de Fulfilment Centers van Amazon

90
00:03:58,000 --> 00:04:01,080
in 2004 leerde Jeff Bezos, CEO van Amazon, dit

91
00:04:01,090 --> 00:04:05,050
over een ongeval waarbij een werknemer zijn vinger verwondde.

92
00:04:05,060 --> 00:04:07,080
Hij liep naar verluidt naar het whiteboard en begon

93
00:04:07,090 --> 00:04:12,040
het stellen van vragen aan de groep op de manier van Five Whys.

94
00:04:12,050 --> 00:04:14,060
Waarom beschadigde de arbeider zijn duim?

95
00:04:14,070 --> 00:04:16,030
Het team antwoordde: "omdat zijn duim bekneld raakte

96
00:04:16,040 --> 00:04:17,990
in de transportband.”

97
00:04:18,000 --> 00:04:20,060
Waarom kwam zijn duim vast te zitten in de transportband?

98
00:04:20,070 --> 00:04:23,010
Het team zei: "Omdat hij achter zijn tas aan zat,

99
00:04:23,020 --> 00:04:25,030
die op een lopende transportband stond."

100
00:04:25,040 --> 00:04:27,000
Waarom achtervolgde hij zijn tas?

101
00:04:27,010 --> 00:04:29,000
Het team zei: "omdat hij zijn tas had neergezet

102
00:04:29,010 --> 00:04:32,000
op de lopende band, die vervolgens onverwachts op gang kwam."

103
00:04:32,010 --> 00:04:34,050
Waarom stond zijn tas op de lopende band?

104
00:04:34,060 --> 00:04:37,010
Het team antwoordde: "omdat hij de transportband gebruikte

105
00:04:37,020 --> 00:04:38,070
als tafel.”

106
00:04:38,080 --> 00:04:40,000
Ah ha.

107
00:04:40,010 --> 00:04:42,020
Bezos en zijn team concludeerden dat dit de oorzaak was

108
00:04:42,030 --> 00:04:45,050
van het ongeval was eigenlijk het ontbreken van een oppervlak

109
00:04:45,060 --> 00:04:48,080
waarop medewerkers hun bezittingen konden neerleggen.

110
00:04:48,090 --> 00:04:52,010
De oplossing was om tafels aan de werkplekken toe te voegen,

111
00:04:52,020 --> 00:04:55,010
dat is wat ze deden.

112
00:04:55,020 --> 00:04:57,030
Dus of u nu uw begrip van gebruikt

113
00:04:57,040 --> 00:05:00,020
grondoorzaken en de Five Whys-techniek om dit te achterhalen

114
00:05:00,030 --> 00:05:03,070
het juiste probleem identificeren en oplossen, of om

115
00:05:03,080 --> 00:05:06,010
problemen beter begrijpen en identificeren

116
00:05:06,020 --> 00:05:08,990
de causale verbanden waar u de meeste invloed op heeft,

117
00:05:09,000 --> 00:00:00,000
onthoud dat het koninkrijk verloren ging door gebrek aan een spijker.